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Déficit de Atención

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) tiene una prevalencia aproximada de entre un 1.5 % y un 5 % de los prepuberes, siendo entre 4 y 6 veces mayor en niños que en niñas, más frecuente en los primogénitos y es frecuente encontrar psicopatías en los padres de estos niños como hipercinesia, trastornos por uso de alcohol y trastorno conversivo.1, 2

Aún no se conocen las causas concretas que producen el TDAH, aunque se han propuestos diversas teorías que implican trastornos en las vías dopaminérgicas, serotoninérgicas y noradrenérgicas. Por técnicas de emisión de positrones se ha encontrado un uso disminuido de glucosa en las áreas prefrontal y premotoras superiores.

Las manifestaciones clínicas pueden aparecer ya desde la primera infancia. Suelen ser bebés extraordinariamente sensibles a los estímulos y se asustan con facilidad, aunque a veces las reacciones son opuestas y son bebés plácidos y delicados, duermen la mayor parte del tiempo y parecen desarrollarse lentamente durante los primeros meses de vida. Se describen como niños propensos a los cólicos y con problemas en la alimentación y el sueño. Generalmente en estas primeras etapas el cuadro pasa desapercibido para los padres y para el médico. Es importante obtener una descripción de la conducta del niño entre los 18 y 30 meses, período durante el cual va apartándose psicológicamente del cuidador primario y los datos sobre el nivel de actividad entre los 2 y 5 años.

En la mayoría de los casos es en la guardería o la escuela donde se identifica por primera vez el problema. Son niños descritos como incontrolables, se niegan a permanecer sentados y quietos, se entrometen en las cosas de los demás, son revoltosos y distraídos y rara vez aprenden de sus propios errores. En el colegio los niños pueden empezar a contestar exámenes pero nunca los acaban, son incapaces de esperar a que se les llame y contestan por otros, en casa no paran quietos ni un minuto, suelen ser explosivos e irritables que puede desencadenarse ante estímulos relativamente pequeños, que consiguen confundir y desanimar al niño, tienen poca estabilidad emocional, con ataques fáciles de llanto y risa y su carácter y actuaciones son variables e impredecibles. Es muy característica su incapacidad su impulsividad y su incapacidad para demorar las gratificaciones.

En orden de frecuencia las características más importantes en los niños con TDAH son: hiperactividad, deterioro de la percepción motora, labilidad emocional, déficit de coordinación general, déficit de atención (períodos de atención cortos, distracción, perseveración, incapacidad para terminar las tareas, falta de atención, baja concentración), impulsividad, trastornos de memoria y pensamiento, discapacidades de aprendizajes específicos, trastornos de habla y oído, signos neurológicos equívocos (uso distintos de ambas manos, equilibrio deficiente, astereognosia, disdiadococinesia ) e irregularidades en el EEG.

La hiperactividad es el signo que debe poner al clínico en alerta, ante la posibilidad de la existencia de un TDAH. Hay que obtener una historia prenatal y de las primeras etapas de la vida, que suelen revelar una actividad motora excesiva. También, se debe obtener una descripción concreta de las situaciones conflictivas, la conducta y lugares concretos donde estas se dan, es posible encontrar hiperactividad de algunas ocasiones y no en otras y suele ser menos obvia en situaciones estructuradas que en las desestructuradas, por lo que un niño sin hiperactividad durante la entrevista clínica no descarta el diagnóstico.

Otras características distintivas del TDAH son los periodos cortos de atención y facilidad para la distracción. Son niños incapaces de seguir instrucciones y con frecuencia requieren mayor atención por parte de sus profesores. En casa no suelen atender los requerimientos de los padres, actúan de manera impulsiva, presentan inestabilidad emocional y son explosivos e irritables. A veces se observan trastornos relacionados con la lectura, la aritmética, el lenguaje y la coordinación. La historia escolar y los informes de los profesores son importantes para evaluar las dificultades de aprendizaje y de conducta en el colegio. Son niños con tendencia a perder cosas y a emprender actividades peligrosas sin pensar en sus consecuencias lo que les hace más propensos a los accidentes

El examen del estado mental puede mostrar un carácter secundariamente deprimido, pero no alteraciones del pensamiento, deterioro de la percepción de la realidad o afectos inapropiados. El niño puede mostrar gran distracción, testarudez y un esquema de pensamiento lineal y concreto.

En el diagnóstico diferencial se debe incluir los trastornos de conducta, dificultades de aprendizaje, trastornos sensoriales, especialmente los auditivos. Se debe pensar en el “petit mal” ya que puede simular déficit de atención y concentración. Diversos medicamentos pueden causar hiperactividad y déficit de atención (antipsicóticos y anticonvulsivantes). Los niños con angustia, con distimia o depresión pueden mostrar mayor actividad y perturbaciones sociales similares a las de los niños con TDAH y algunos niños con TDAH pueden tener depresiones secundarias. La manía y los TDAH comparten muchas características centrales, aunque en el trastorno bipolar existe mayor aparición y desaparición de síntomas. Siempre hay que considerar en primer lugar, un temperamento del niño con un nivel alto de actividad y lapsos breves de atención, siendo normal y esperable en el rango de edad del niño, que se hace difícil de diferenciar antes de los 3 años de edad del niño. Se evaluará cuidadosamente la ansiedad de un niño, ya que ésta puede formar parte de un TDAH o manifestarse por sí misma acompañada de hiperactividad y facilidad para distraerse.

El curso y pronóstico es variable, los síntomas pueden desaparecer por completo en la adolescencia, o mantenerse durante ésta e incluso en la edad adulta. Puede únicamente desaparecer la hiperactividad sin desaparecer el déficit de atención ni el déficit de control de impulsos. La hiperactividad suele ser el primer síntoma en desaparecer y la distracción el último.

La remisión no es frecuente antes de los 12 años, lo más frecuente es que ésta aparezca entre los 12 y los 20 años, acompañada de una adolescencia y edad adulta productiva con relaciones interpersonales satisfactorias y con pocas secuelas. La mayoría de los pacientes con TDAH sufren remisiones parciales y son vulnerables al trastorno antisocial de la personalidad, casi el 50% de los niños que en la adolescencia no han sufrido una remisión de la sintomatología, o trastornos del estado de ánimo y los problemas de aprendizaje persistirán durante toda la vida

BIBLIOGRAFÍA:

1.
- Dalton R, Forman MA. Trastorno por déficit de Atención con Hiperactividad. En: Nelson WE. Tratado de Pediatría. (13ª ed.) Ed. Interamericana McGraw-Hill, Madrid, 1997: 109-111, (vol 1).

2. - Kaplan HI, Sadock BJ. Trastornos por déficit de atención. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Sinposis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta psiquiátrica clínica. (8ª ed.) Ed. médica Panamericana Williams & Wilkilns, Madrid, 1999: 1358-1367.

  Doctor en Psiquiatría Juan de Dios Molina Martin - Nš Colegiado 45639 Madrid - Todos los derechos reservados. Telef. 91 489 16 36